系统回顾是医疗文档中用于记录患者全面病史的重要部分,它有助于医生了解患者的整体健康状况,并为诊断和治疗提供依据。以下是撰写系统回顾的基本步骤和要点:
系统回顾内容
呼吸系统 无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血、发热、盗汗。
循环系统
无心悸、气促、头晕、头痛、晕厥、下肢水肿、心前区疼痛。
消化系统
无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气、黄疸、呕血、黑便。
泌尿生殖系统
无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿。
造血系统
无乏力、头晕、皮肤黏膜瘀点瘀斑、胸骨压痛。
内分泌及代谢系统
无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、体重显著变化、视力障碍、性格改变。
神经精神系统
无意识障碍、肢体运动障碍、记忆力下降、抽搐、精神异常。
肌肉骨骼系统
无肌肉萎缩、关节疼痛、红肿、畸形、活动障碍。
头颈五官
无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血。
撰写要点
准确性:
确保记录的信息准确无误。
完整性:全面覆盖上述系统的症状和病史。
简洁性:使用简洁明了的语言,避免冗余。
时效性:记录最新的医疗信息。
注意事项
否认与承认:如果没有相关症状或病史,应明确写“否认”或“无”。
结合现病史:系统回顾不仅基于既往史,也应参考现病史,确保信息的连贯性。
示例
系统回顾:
呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血、发热、盗汗。
循环系统:无心悸、气促、头晕、头痛、晕厥、下肢水肿、心前区疼痛。
消化系统:无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气、黄疸、呕血、黑便。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿。
造血系统:无乏力、头晕、皮肤黏膜瘀点瘀斑、胸骨压痛。
内分泌及代谢系统:无畏寒、多汗、畏寒、多饮多尿、体重显著变化、视力障碍、性格改变。
神经精神系统:无意识障碍、肢体运动障碍、记忆力下降、抽搐、精神异常。
肌肉骨骼系统:无肌肉萎缩、关节疼痛、红肿、畸形、活动障碍。
头颈五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血。
请根据患者的具体情况填写上述内容,并在必要时添加其他相关信息。