1. 出险人基本信息:
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
2. 投保单位信息:
单位名称
投保单位盖章
3. 事故相关信息:
事故发生时间
事故发生地点
事故经过

事故原因
事故造成的后果
4. 诊治经过:
诊断结果
治疗过程
医疗机构出具的受伤后诊断证明书或病历资料
5. 证明材料:
可能需要三个证明人签字
可能需要加盖村民委员会、单位公章等
6. 其他:
出险人签字
证明单位(盖章)及日期
请确保所有信息准确无误,并且有相关单位的公章和负责人签字以证明其真实性。
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